【注】以下为根据公民权利和政治权利国际公约任意议定书向联合国日内瓦人权委员会及人权中心申请立案调查受迫害情况的申请表格。所有按照表格格式和内容要求递交的材料将得到立案。（2000年10月26日）

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The Human Rights Committee
C/o Centre for Human Rights
United Nations Office
8-14 Avenue de la Paix
1211 Geneva 10, Switzerland

(人权委员会
抄送：人权中心
联合国办公室
8-14 Avenue de la Paix
1211 Geneva 10, Switzerland
日内瓦，瑞士)

姓__________________________  名_____________________________；
国籍________________________职业_____________________________；
出生年月日、地点________________________________________________；
现在住址__________________________________________________________________；
保密通信地址（如果不同于现在住址）___________________________________________；

以何种身份递交来文：
 （a）下述侵权行为的受害者……………………………………[      ]
 （b）指定的代表/所称受害者法律顾问…………………………[       ]
 （c）其他………………………………………………………… [        ]
入填（c）栏，发件人说明：
 （一）以何种身份代表受害者（例如：亲属关系或与所称受害者的其他私人关系）：
  （二）受害者为何不能自己递交来文：

于受害者无关的第三方不能代表其递交来文。

来文所针对国际公约及任意议定书的缔约国名称：
据称违反的公民权利和政治权利国际公约的条款：
所称受害者或代表受害者为利用国内补救措施采取的步骤（诉诸法院或其他政府机构，和实际结果如何，如可能请附上有关司法或行政裁决的副本）：
如未用尽国内补救措施，说明原因：

同一案件曾否根据其他国际调查或解决程序提交审查（例如美洲间人权委员会，欧洲人权委员会）？如曾，何时及结果如何？

详细说明所称侵权行为的实情（包括有关日期）：※

※空白处不敷用时，可另纸填写。